Persoonsgegevens

Voornaam

Achternaam

Telefoonnummer

Emailadres

KNGF lidmaatschapsnummer

BIG registratienummer

Praktijkgegevens

Naam Praktijk/Centrum

Adres

Straat en huisnummer

Postcode

Gemeente

Email praktijk

Website praktijk

Praktijk is onderdeel van grotere organisatie (gezondheidscentra, samenwerkende fysiotherapiepraktijken, anders):

JaNee

Eventuele ander specialisatie(s)

Aantal FT’s werkzaam in praktijk:

Aangesloten bij netwerken (bv Schoudernetwerk):

nee

Geschat totaal patiënten instroom praktijk (aantal nieuwe aanmeldingen per maand):

Informatie voor dataverzameling

De praktijk heeft de volgende kwalificatie(s)

Plus praktijkKwaliteitskeurmerk KNGFAnder kwaliteitskeurmerk

Indien anders

De gepresenteerde klachten in de praktijk zijn als volgt verdeeld (schatting in percentages)

hoofdpijn-duizeligheid

nekklachten

lage rugklachten

psychosomatiek

schouderklachten

bekkenklachten

Informatie over deelnemer

Geef hier aan op welke wijze u wilt participeren in het MSG science netwerk (meerdere mogelijkheden)

Data aanleveren voor onderzoek uit eigen praktijkZelf bijkomende data verzamelen volgens onderzoeksprotocolData laten verzamelen (in uw praktijk) door promovendi of master studenten. (Check of u voldoet aan opleidingsniveau, infrastructuur en patiënten volume)

Geef hier aan of u bereid bent om scholing (4 uur) te volgen op de VU als voorwaarde om te kunnen participeren in onderzoek.

janee

*voor deze scholing wordt accreditatie aangevraagd

Geef hier aan welke actieve bijdrage u verder wil en kan leveren aan het MSG science netwerk

Organisatorische en logistieke ondersteuningPR activiteiten (website, nieuwsbrief)anders

Indien anders

Geef hier aan of u wilt deelnemen aan de volgende projecten: (Meerdere opties mogelijk)

Back2Action : een RCT naar de toegevoegde waarde van e-health gericht op psychosociale belemmerende factoren voor herstel bij patiënten met nek of rugpijnGo4safe: validiteit en interbeoordelaars betrouwbaarheid studie tussen manueeltherapeuten naar het IFOMPT screenings document bij patiënten met nek en of hoofdpijn (alleen voor manueelt herapeuten)Immuun respons: onderzoek naar immuun respons veranderingen bij nekpijn patiënten na manuele therapieSurvey

Eventuele op- of aanmerkingen die u hierboven niet kwijt kon

Ik geef hierbij aan dat ik akkoord ga met het ontvangen van de nieuwsbrief van het MSG Science Netwerk

Vanwege veiligheidsredenen vragen wij u de code die hier staat, in het vakje er onder in te vullen (is de tekst moeilijk leesbaar, klik dan op het blauwe bolletje)

Ik verklaar hierbij de juiste gegevens ingevuld te hebben.

NB vragen met een * dient u altijd te beantwoorden.

Persoonsgegevens

Praktijkgegevens

Adres

Informatie voor dataverzameling

Informatie over deelnemer